Dopo avere raggiunto l’equilibrio economico-finanziario riuscendo a mantenere buoni risultati in termini di salute della popolazione, il Servizio sanitario nazionale (Ssn) deve ora risolvere alcuni disequilibri territoriali e raccogliere la sfida imposta dalla frammentazione della società, che crea nuove fragilità e nuovi bisogni. Lo afferma il Rapporto Oasi 2018 – Osservatorio sulle aziende e sul sistema sanitario italiano, presentato oggi alla Bocconi dal Cergas, il Centro di ricerche sulla gestione dell’assistenza sanitaria e sociale.
Nel 2017 il Ssn, secondo il Rapporto Oasi curato da Francesco Longo e Alberto Ricci, ha segnato un lieve disavanzo contabile (282 milioni di euro, pari allo 0,2% della spesa sanitaria pubblica corrente), con le regioni del Centro-Sud che si dimostrano ormai virtuose quanto quelle del Nord. Il Lazio, per esempio, ha registrato un avanzo di 529 milioni e la Campania di 77. Nello stesso anno, la spesa del Ssn è aumentata dell’1,3% a 117,5 miliardi di euro, portando l’aumento medio, dal 2012 al 2017, allo 0,6% nominale annuo, equivalente a un aumento nullo se si tiene conto dell’inflazione.
La spesa sanitaria italiana è pari all’8,9% del Pil, contro il 9,8% della Gran Bretagna, l’11,1% della Germania e il 17,1% degli Stati Uniti, con il Ssn che ne copre il 74%. Negli ultimi 5 anni, la quota di spesa sanitaria sul totale della spesa di welfare si è contratta dal 22,8% al 21,8%.
Il principale indicatore di salute della popolazione, l’aspettativa di vita, rimane eccellente (82,8 anni al 2016), ma cresce meno che altrove, tanto che, dal 2010 al 2016, l’Italia è passata dal secondo al sesto posto al mondo nella classifica di longevità dell’Organizzazione mondiale della sanità. Mentre i tassi di mortalità per tutte le maggiori malattie sono in declino, cresce la mortalità dovuta a disturbi psichici e malattie del sistema nervoso. Rimangono ancora piuttosto marcate le differenze territoriali: l’aspettativa di vita in buona salute è di 56,6 anni al Sud e di 60,5 anni al Nord, con la Calabria che si assesta a 52 anni e la provincia autonoma di Bolzano che arriva a 69. Fino al 2016, prima dell’introduzione di limitazioni legislative, anche la mobilità territoriale dei pazienti sulla direttrice Sud-Nord era in aumento.
A rimanere inevasa è, però, soprattutto la domanda derivante dal cambiamento sociale, che porta a una progressiva frammentazione: nel 2017 il 32% delle famiglie è unipersonale (8,1 milioni di individui, di cui 4,4 milioni over 60) e il rapporto tra gli over 65 e la popolazione attiva, al 35%, è il più alto d’Europa. Tra il 2010 e il 2017 la popolazione over 65 è aumentata di 1,3 milioni di persone (+11%). Si tratta di un incremento dovuto all’invecchiamento delle numerose coorti demografiche dei baby boomer: un trend fisiologico e di per sé positivo, perché conferma la lunga aspettativa di vita oltre i 60 anni. A preoccupare è lo squilibrio tra popolazione over 65 e popolazione in età attiva, che diminuisce a causa del drastico calo delle nascite. Nei prossimi 20 anni, infatti, il rapporto tra over 65 e popolazione attiva passerà dal 35% al 53%: oltre un «anziano» ogni due persone in età attiva.
Questa evoluzione crea e creerà sempre più gravi disequilibri nei servizi socio-sanitari che, stima l’Osservatorio, oggi riescono a coprire solo il 32% del bisogno. Particolarmente critica è la disponibilità di posti letto in strutture sanitarie per anziani non autosufficienti, pari nel 2015 a circa 302mila a fronte di 2,8 milioni di persone che ne avrebbero necessità. Il sistema fatica anche a garantire continuità assistenziale agli anziani a seguito di un ricovero: un over 85 su quattro viene ricoverato almeno una volta l’anno, con una degenza media di 11 giorni, ma solo il 16% di questi viene dimesso prevedendo qualche forma di continuità assistenziale.
Dal punto di vista organizzativo, notano gli autori dell’Osservatorio, si fanno sempre più critiche le condizioni del personale del Ssn. Il blocco del turnover, che è stato utilizzato per anni come principale strumento della riduzione di spesa, fa sentire i suoi effetti: il 53% dei medici ha più di 55 anni e il numero dei candidati alle specialità mediche è più che doppio rispetto ai contratti finanziati. «Il problema è la scarsità di risorse per assumere e formare specializzandi, non la mancanza di medici», afferma Alberto Ricci. Nei profili di ruolo amministrativo, la quota di over 55 è del 44% e tra il 2006 e il 2016 il numero di under 35 si è ridotto del 64%. In Italia il personale infermieristico è meno della metà rispetto alla Germania (5,6 infermieri ogni mille abitanti, contro 12,9) e a soffrire di più sono sempre le regioni del Sud: al 2016 la Lombardia registrava 9,6 dipendenti Ssn ogni mille abitanti, la Campania 7,3 e il Lazio 7,1.
Nonostante le molte criticità, il settore sanitario italiano e le sue aziende si confermano un settore dinamico e aperto all’innovazione, non solo in ambito clinico, ma anche sul versante manageriale. Il Rapporto Oasi 2018 dedica diversi capitoli a tali dinamiche di «innovazione carsica», come la valorizzazione dei saperi professionali, il ridisegno dei sistemi di programmazione e controllo, il rafforzamento dell’operations management (logistica del paziente e degli asset produttivi) e molti altri aspetti. Ovviamente, non mancano le questioni aperte. «Nella cornice della stabilità finanziaria e istituzionale, le aziende si confermano capaci di attivare nuovi strumenti di management e modelli di servizio, ma occorre individuare le priorità strategiche verso cui indirizzare l’innovazione», conclude Francesco Longo. «Inoltre, si divaricano sempre più i tempi istantanei della comunicazione politico- mediatica e i lunghi tempi attuativi sul lato amministrativo. Il ruolo del management resta quello di individuare le priorità strategiche e curarne l’attuazione, consapevole degli elementi che determinano i propri spazi di autonomia».
